¿Retratamiento o cirugía endodóntica? Repensando la tradición

Durante años nos enseñaron que el retratamiento debía hacerse antes de cualquier cirugía. Esta idea, basada en estudios clásicos, sostiene que la combinación de retratamiento no quirúrgico con cirugía mejora los resultados. Pero las cosas han cambiado. Hoy contamos con microcirugía endodóntica (EMS), una técnica moderna, predecible y con tasas de éxito que igualan o incluso superan al retratamiento.

Sin embargo, a pesar de la evidencia acumulada en la última década, el retratamiento sigue siendo la opción principal cuando falla un tratamiento endodóntico. ¿Debería seguir siéndolo?

Quiero que repasemos juntos por qué fallan los tratamientos endodónticos, qué riesgos tiene hacer un retratamiento antes de operar y cuándo puede ser mejor ir directo a una EMS.

¿Por qué fallan los tratamientos endodónticos quirúrgicos y no quirúrgicos?

Biofilm intrarradicular

Sabemos lo compleja que es la anatomía del sistema de conductos. Por más instrumentos, irrigantes o medicamentos que usemos, siempre hay zonas que no logramos limpiar ni sellar por completo. En cerca del 77 % de los casos fallidos encontramos biofilm intrarradicular.

Biofilm extrarradicular

Este biofilm se forma por fuera de la raíz, como una placa bacteriana. Aunque el conducto esté limpio, esta zona externa sigue contaminada. Aunque su presencia es baja (4–6 %), puede alcanzar el 77 % si hay trayectos fistulosos. Esto explicaría por qué el tratamiento no quirúrgico a veces no funciona. También hay infecciones como la actinomicosis apical, que requieren cirugía sí o sí.

Lesiones quísticas verdaderas

Estas lesiones, aunque se originan por infección del conducto, no suelen desaparecer sin cirugía, incluso si desinfectamos bien. Se ven en cerca del 9 % de los casos quirúrgicos.

Errores técnicos

Instrumentos fracturados o conductos mal trabajados pueden impedir una limpieza y sellado adecuados.

Fracturas radiculares verticales (FRV)

Se presentan en aproximadamente el 4 % de los casos con endodoncia.

El problema de hacer primero un retratamiento

Más allá del costo y el tiempo, el retratamiento puede disminuir las probabilidades de éxito de una cirugía posterior. ¿Por qué? Porque puede generar microfisuras en la dentina apical. Esas fisuras se agrandan con la retropreparación ultrasónica y pueden comprometer el resultado quirúrgico. De hecho, hoy sabemos que hacer un retratamiento antes de operar es un factor de riesgo para desarrollar FRV después de una EMS.

¿Es exitosa la EMS en dientes con endodoncia de mala calidad?

Algunos proponen que la calidad de la endodoncia previa influye en el resultado quirúrgico. Tiene sentido, porque la técnica más usada en EMS (resección apical de 3 mm, retropreparación con ultrasonido y obturación retrógrada) funciona bien si la endodoncia es aceptable o se hizo un RET previo. Pero cuando la calidad es muy mala, las probabilidades bajan, sobre todo si hay postes o prótesis que impiden hacer RET.

En esos casos, podemos hacer un retratamiento completo desde la cirugía, con retropreparaciones más largas (hasta 9 mm). Aunque suena complicado, las puntas ultrasónicas actuales lo hacen más simple, seguro y efectivo. Con ellas, evitamos rehacer restauraciones, ahorramos tiempo y dinero.

También se ha visto que, cuando la endodoncia es deficiente, lo que más importa es la longitud del retratamiento quirúrgico, no tanto la calidad inicial.

¿Cuándo considerar el RET antes que la EMS?

Hay tres situaciones donde conviene hacer RET antes de operar:

Morfología compleja y endodoncia deficiente: por ejemplo, molares con raíces curvadas que dificultan una retropreparación larga. Ahí, hacer RET seguido de cirugía puede dar mejores resultados.
Raíces inaccesibles quirúrgicamente con conductos simples: como las raíces palatinas de molares superiores. En estos casos, puede hacerse un RET selectivo solo en esa raíz, sellarla con material reparador y luego resecarla sin retropreparar.
Conductos simples, endodoncia deficiente y sin obstáculos coronarios: aquí podemos hacer un RET sin obturación, dejando el conducto limpio para rellenarlo desde la cirugía con materiales como BC Sealer y putty. Este enfoque mezcla lo mejor de ambos mundos: limpieza del RET y sellado apical efectivo desde la EMS, sin dañar la dentina. Incluso puede hacerse en una sola cita.

Entonces, ¿la cirugía endodóntica es una opción o una secuencia?

La forma clásica de verlo es como una secuencia: primero RET, después cirugía. Pero si empezamos a verla como una alternativa en sí misma, podemos ofrecerle al paciente mejores resultados, menos tiempo de tratamiento y menos gastos.

¿Cómo decidir? Primero, evaluamos la calidad de la restauración. Si está mal, RET es lo indicado. Si está bien, miramos la calidad del tratamiento endodóntico: si es buena, EMS puede ser mejor; si es mala, elegimos según la complejidad del caso, tanto desde el enfoque quirúrgico como desde el no quirúrgico.

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