Recubrimiento pulpar directo e indirecto. Te explicamos detalladamente ¿cuál, cuándo, cómo y con qué?

El recubrimiento pulpar lo hemos realizado durante muchos años para preservar la vitalidad pulpar, inducir a las células pulpares a formar dentina reparadora, controlar la progresión de bacterias o caries residuales y proporcionar un sellado biocompatible y duradero.

Sabemos que su éxito depende de la salud y la vitalidad del complejo pulpar, de esta forma, los dientes que tienen antecedentes de dolor espontáneo no provocado, pulpas necróticas o parcialmente necróticas tienen un mal pronóstico y generalmente requerirán otro tratamiento. ¹

Diferenciar para qué sirve cada tipo de recubrimiento pulpar, los materiales idóneos y sus protocolos clínicos, a veces no resulta tan sencillo como quisiéramos. Es por esto que, en este artículo, te hablaré de todos estos detalles.

Recubrimiento pulpar directo

¿Cuándo?

Lo debemos realizar cuando tenemos una pulpa vital visiblemente expuesta, bien sea por un traumatismo, caries o por un motivo iatrogénico.

¿Cómo?

El procedimiento generalmente implica detener cualquier hemorragia pulpar, para luego cubrir y sellar el tejido pulpar expuesto para preservar su salud, función y viabilidad.

¿Con qué?

El hidróxido de calcio es considerado el material «gold standard» y es el más utilizado para este tratamiento, por sus propiedades antibacterianas y porque es capaz de estimular odontoblastos y otras células pulpares para formar dentina reparadora. Su alto pH causa necrosis por coagulación superficial donde entra en contacto con la pulpa, lo que genera un grado de hemostasia y estimula la formación de puentes dentinarios. Sin embargo, este material también tiene desventajas como la falta de adhesión y la disolución con el tiempo, además, los puentes dentinarios formados tienden a ser débiles y porosos¹.

El MTA, a pesar de que se desarrolló originalmente como un sellador para el ápice, furca y perforaciones de conductos radiculares, también se utiliza para el recubrimiento pulpar directo debido a sus ventajas de alta biocompatibilidad, bioactividad, hidrofilia, radiopacidad, menor toxicidad que el hidróxido de calcio, buena capacidad de sellado y promoción de la regeneración del ligamento periodontal, pulpa dental y tejidos perirradiculares. Mostrando una menor respuesta inflamatoria y una formación de barrera de dentina dura más predecible que los cementos de hidróxido de calcio³. Sin embargo, sus formulaciones de polvo/líquido tienen inconvenientes por la precisión necesaria para su mezcla, manipulación, colocación y tiempos de fraguado¹. Por sus altos tiempos de fraguado se diseñaron algunos MTA con aceleradores de hidratación, como ácido cítrico, ácido láctico, cloruro de calcio y lactato gluconato de calcio, como por ejemplo el Biodentine®, SEPTODONT, que disminuye el tiempo de fraguado a 10-15minutos, presentando mejores resultados a largo plazo que el hidróxido de calcio.²

Un desarrollo reciente es el material a base de MTA modificado con resina fotocurable (TheraCal LC®, BISCO) el cual es considerado un silicato de calcio modificado con resina fotopolimerizable, que ha demostrado la capacidad de liberación de calcion, formación de apatita e inducción de diferenciación y mineralización odontoblástica. Está diseñado para colocarse sobre dentina visiblemente húmeda, en capas delgadas de 1mm y fotopolimerizarse durante 20 segundos. Lo que resuelve la mayoría de los inconvenientes del MTA original.

Recubrimiento pulpar indirecto

¿Cuándo?

Se realiza cuando estamos preparando una cavidad profunda, con o sin caries remanente, que está muy cercana a la pulpa pero esta no se encuentra visiblemente expuesta.

¿Cómo?

Se puede realizar con dos tipos de enfoques, en una o dos etapas.

1. Una etapa: se elimina toda o la mayor parte de la caries, se coloca el recubrimiento pulpar indirecto y la restauración final, todo en una sola cita. Para este tipo de recubrimiento pulpar se puede aplicar la técnica de eliminar solo la dentina infectada y dejar la dentina afectada en su lugar, con la idea de que esta última se remineralice con el tiempo. Sin embargo, considero que es una técnica que requiere de apoyo con soluciones de detección de caries, acompañado del conocimiento y experiencia del operador, ya que puede resultar difícil diferenciar clínicamente una dentina infectada de una afectada.

2. Dos etapas: se elimina toda la dentina cariada de las paredes y de la unión amelodentinaria de la cavidad, pudiendo dejar una capa de dentina cariada profunda que si se elimina provocaría exposición pulpar, pero que al tacto es firme. Luego se coloca un revestimiento que será cubierto por una restauración provisional bien sellada por varios meses. Si al pasar varios meses no existen signos ni síntomas, se retirará el material provisional y la caries restante, para colocar la restauración definitiva.

¿Con qué?

Al igual que el recubrimiento pulpar directo, este se puede realizar con hidróxido de calcio o MTA modificado con aceleradores de hidratación o con resina. Teniendo en cuenta que lo más importante para que este recubrimiento pulpar sea exitoso no solo será el material de elección sino la aplicación cuidadosa del mismo, evitando la contaminación bacteriana, y sellándolo con una restauración hermética⁴.

Como endodoncista, mi misión principal no es hacer endodoncias, es tratar cada diente como si fuera mi diente, manteniéndolos en boca con la mayor salud y estructura posible. Es por esto que considero que, con un buen abordaje y prevención, la mejor endodoncia es la que no se hace.

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