Manejo de la ATM en endodoncia

Trastornos temporomandibulares (TTM)

Los TTM han sido identificados como una de la principales causas de dolor orofacial no odontogénico de los pacientes que asisten a consulta odontológica¹, considerándose también como una subclasificación de los trastornos musculoesqueléticos².

Etiología de los TTM

Según Okeson²  existen cinco factores principales asociados con los TTM:

1. Condición oclusal.
2. Estrés emocional.
3. Dolor profundo.
4. Actividades parafuncionales.
5. Trauma: se puede subdividir en dos tipos:
   1. Micro-trauma: cualquier pequeña fuerza que se aplica repetidamente a las estructuras durante un largo período de tiempo.
   2. Macro-trauma: cualquier fuerza brusca sobre la articulación que puede resultar en alteraciones estructurales.

Este último tipo de trauma puede ser iatrogénico cuando la mandíbula está sobre extendida generando una elongación de los ligamentos, por ejemplo, en procesos de intubación, extracción de terceros molares³ o citas odontológicas muy prolongadas⁴.

Relación de los TTM con la endodoncia

Se ha estudiado que, en procedimientos de endodoncia mayores a 2 horas de tratamiento, donde el paciente ha tenido una apertura bucal amplia, se puede empeorar un TTM⁴. Sin embargo, conocemos la importancia de realizar un tratamiento endodóntico cuando el caso lo requiere así.

Entonces, ¿qué debemos hacer en estos casos? ¿no es confiable la evidencia científica? ¿nos debemos basar o no en ella?

Mi respuesta a todas estas preguntas, que también me he hecho en algunas oportunidades, es que debemos saber utilizar la información, como siempre, para el bien de nuestros pacientes.

Es por esto que decido tomar la evidencia como conocimiento y guía para organizar mi práctica clínica, intentando que sean pocas las ocasiones en las que necesito tomar decisiones radicales o sacrificar “una cosa por otra”, sobre todo cuando se trata de dos estructuras importantes como lo son los dientes y la ATM.

Por este motivo, en Remitiendo utilizamos un protocolo de atención para todos los pacientes que llegan a nuestro consultorio.

Protocolo de manejo para pacientes con y sin TTM

No quiero ser repetitiva, pero no me cansaré de recalcar la importancia de una anamnesis y de una evaluación clínica completa. Así el paciente asista al consultorio por un motivo de consulta endodóntico (como pasa en la mayoría de los casos de mi consulta privada), es importante conocer si este ha tenido o tiene alguna sintomatología relacionada con la ATM.

Para esto, preguntas de antecedentes de trauma, dolor, ruidos, hábitos y la palpación de cabeza y cuello, son indispensables. Puede sumarle 10 minutos a la valoración, pero nos asegura haber diagnosticado completamente al paciente, y adicionalmente te aseguro que se irá pensando que “nunca” o por lo menos pocas veces, le habían hecho una valoración odontológica tan completa.

Una vez que los diagnosticamos, solemos dividirlos en pacientes con o sin TTM. Cumpliendo con las siguientes consideraciones en todos los pacientes:

1. Por más obvio que pueda parecer, siempre tenemos como prioridad trabajar de forma eficiente, en el menor tiempo posible con los mejores resultados. Esto incluye trabajar con especialistas, un buen equipo de trabajo y los mejores materiales.
2. Cuando el tratamiento lo permite, y no compromete el resultado final del mismo, realizamos descansos cortos para que el paciente pueda cerrar la boca.
3. Usamos tecnología e instrumental de vanguardia, esto no solo nos da la posibilidad de trabajar en menor tiempo, sino que también nos permite brindar mejores resultados.

Si en la valoración diagnosticamos que el paciente tiene TTM cumplimos con las 3 consideraciones previas, pero adicionalmente nos aseguramos de programar el tratamiento en varias citas cortas, lo más espaciadas posible. Y damos recomendaciones individualizadas relacionadas con la ATM, como por ejemplo: uso de termoterapia en la zona, no consumir comida fibrosa los primeros 3 días después del tratamiento, no masticar goma de mascar, eliminar hábitos orales, etc.

Estas últimas incluso las recomendamos en pacientes que no fueron diagnosticados con TTM, pero que tuvieron una cita prolongada.

Cuéntame si actualmente tienes con un protocolo de manejo de la ATM en tu especialidad, ¿tienes algo que podamos sumar al nuestro? al final esta es una estructura que nos concierne a todos los odontólogos por igual.