Fracaso anestésico: Factores relacionados al paciente

Como les comentaba en el artículo anterior sobre Técnicas De Anestesia En Endodoncia considero que todos debemos tener los conocimientos y herramientas necesarias para evitar las fallas anestésicas dependientes del operador.

Hoy me parece oportuno hablar un poco más sobre esos factores que no dependen de nosotros como operadores, PERO (gran pero), no por eso estamos exentos a conocerlos y tener información sobre ellos; porque al final, sin importar de quien dependan, pueden afectar el éxito de nuestro tratamiento.

A los factores que me refiero son los relacionados con el paciente, que pueden ser anatómicos, patológicos o psicológicos.

Factores anatómicos del paciente

Las fallas anestésicas debidas a los factores anatómicos del paciente se deben a las variaciones anatómicas que este pueda presentar en la inervación de sus dientes o en la ubicación de sus forámenes. Encontrando por ejemplo, un nervio alveolar inferior bífido o un agujero mentoniano accesorio. Estas variaciones afectan en mayor medida los bloqueos nerviosos y mínimamente las técnicas anestésicas infiltrativas.¹

Adicionalmente, debemos tener en cuenta que los dientes pueden estar inervados por más de un tronco nervioso. Por ejemplo, los nervios accesorios que inervan los dientes mandibulares pueden derivarse de los nervios milohioideo, auriculotemporal y cervicales superiores¹.

El nervio milohioideo contribuye a esta inervación accesoria entre un 10% y un 20% de los casos, cuando parte de su trayecto es intraóseo. Como el bloqueo del nervio milohioideo no es posible con la técnica clásica de bloqueo del nervio alveolar inferior, se recomienda utilizar la técnica de Gow-Gates. Y con el uso de técnicas de inyección intraligamentaria e intraósea se pueden bloquear todas las demás fuentes de inervación accesoria del nervio lingual, bucal largo y cervical transverso.²

Las variaciones en la anatomía mandibular, relacionadas con los cambios por la edad, en el ancho y la altura de la rama, así como la posición del agujero mandibular, pueden explicar la inserción incorrecta de la aguja de la anestesia. En estos casos, es recomendable el uso de infiltración bucal con articaína al 4%, cuando el grosor de la placa cortical bucal es delgada (menor de 3mm). ²

El éxito del bloqueo del nervio alveolar inferior también está influenciado por la posición esquelética de la mandíbula. En el caso de mandíbulas retrognáticas, el agujero mandibular se encuentra en una posición más superior, y en las mandíbulas prognáticas, en una posición más inferior de lo normal. ²

Factores patológicos del paciente

Los factores patológicos del paciente están relacionados con el efecto de la inflamación. Sabemos que los dientes con tejidos pulpares inflamados son más difíciles de anestesiar, debido a que las sustancias liberadas por el tejido inflamado alteran la composición, distribución o actividad de los canales de sodio expresados en los nociceptores.¹ Lo que conduce a una despolarización sostenida y una mayor resistencia a la acción de los anestésicos locales.² Es por esto que los pacientes con pulpitis irreversible tienen una tasa de falla 8 veces mayor para la anestesia local en comparación con los pacientes de control.¹

La sensibilización central es otro de los factores que pueden afectar la eficacia de la anestesia. Esta se refiere al aumento de la excitabilidad de las neuronas centrales, en la cual hay una respuesta exagerada del SNC incluso a la estimulación periférica suave.¹

Algunas de las medidas recomendadas para superar estas fallas anestésicas son:

1. Cambio en el agente anestésico local: puedes conseguir más información sobre los diferentes tipos de anestesia en endodoncia en nuestro artículo.
2. Volumen de agente anestésico: el agente anestésico local debe bloquear al menos tres nódulos de Ranvier posteriores. Se ha encontrado que el tramo internodal más largo del nervio alveolar inferior es de aproximadamente 1.8 mm. Por lo tanto, para lograr un bloqueo absoluto, es necesario exponer aproximadamente 6 mm del nervio al agente anestésico local. Por lo que aumentar el volumen de solución anestésica de 1.8 ml a 3.6 ml mejorará la eficacia anestésica.²
3. Uso de técnicas anestésicas suplementarias: las cuales puedes encontrar en nuestro artículo anterior Técnicas De Anestesia En Endodoncia.

Factores psicológicos del paciente

La ansiedad del paciente también puede contribuir al fracaso del anestésico local. Los pacientes aprensivos tienden a tener un umbral del dolor reducido, por lo que es más probable que se quejen durante su tratamiento. ¹ La respuesta de “lucha o huida” es típica en pacientes ansiosos como resultado de la activación del sistema nervioso simpático, lo que exacerba aún más la percepción del dolor por parte del paciente. Por lo tanto, en tales pacientes, el uso de ansiolíticos y la sedación pueden ser útiles para que el paciente esté más relajado y cómodo.²

El óxido nitroso es el agente anestésico comúnmente utilizado, actúa sobre los receptores opiáceos y NMDA para proporcionar analgesia. Puedes leer un poco más acerca de su uso en este link.

Otros factores por considerar

Según la ASA (Australian Society of Anaesthetists) el uso de drogras “recreacionales”, como la heroína, LSD y cocaína, pueden afectar la eficiencia de la anestesia en el paciente. Tema que tocaremos con mayor profundidad en uno de nuestros próximos artículos.

Como pueden ver, conocer estos factores nos facilita la práctica diaria. Ya que tener información acerca de ellos, a pesar de no poderlos controlar al 100%, nos permite identificarlos y buscar posibles soluciones cuando se nos presentan.

Contáctame aquí y cuéntame qué otros casos o dudas, que tengas en relación con la anestesia, se te han presentado. ¡Juntos podemos trabajar mejor!